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四肢惡性腫瘤保肢術后的運動功能康復
2008-11-24 10:53  稿源: 甘肅省腫瘤醫院骨與軟組織腫瘤科 宋建民

  四肢手術后進行早期的運動訓練,可以明顯加速肢體功能的康復。隨著四肢惡性腫瘤生存期的延長、保肢手術的廣泛開展,這部分病人術后的肢體功能康復,對于提高其生存質量有著十分重要的意義。但是,四肢惡性腫瘤保肢手術后的運動功能康復有其特殊性。由于手術切除的組織多,常須行骨胳、肌肉、皮膚甚至血管、神經組織的重建。因此,對手術后肢體的早期運動訓練存在一些問題有待探討:如開始運動的時間,運動的強度,加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月,對行肢體腫瘤保肢術后的54例病人,進行了功能康復訓練,取得一定經驗,現總結如下:

  資料與方法

  1、一般資料:本組54例,男34例,女20例。年齡12歲—75歲,平均43歲。上肢13例,下肢41例。骨腫瘤21例,軟組織腫瘤33例。

  2、保肢重建方式:骨胳重建21例:其中人工假體置換3例,瘤骨滅活再植12例,骨水泥異體骨充填6例;肌動力重建16例:其中協同肌局部轉位9例,拮抗肌局部轉位4例,關節對側肌肉轉位3例;皮膚軟組織缺損重建17例:其中游離植皮2例,血管蒂島狀組織瓣12例,游離皮瓣3例。

  3、康復訓練方法:骨胳重建者:⑴關節活動的時間:重建堅固者,于術后即開始行相關肌肉的等長收縮,12天拆線后進行關節的被動曲伸運動,活動的范圍在病人不感到疼痛以內。術后3周開始主動的關節運動。以后在不影響骨骼穩定性的前提下,主、被動活動關節,逐漸加大活動范圍。對于關節部骨胳多處重建、及或韌帶結構重建者,于術后4周時開始行關節的被動運動。

 ?、浦蹇幾褐鼗蛐兇叩氖奔洌喝斯ぜ傯寤蜆撬喑涮鈁?,3周后即可負重行走。滅活瘤骨或異體骨重建者于3周后扶拐不負重行走,半年后部分負重行走。完全負重行走要看到有堅固的骨痂形成以后,通常在半年到兩年之間。 肌動力重建者:術后固定肢體于轉位肌肉松弛位3—4周,然后開始對轉位肌肉相關關節的被動運動,讓患者感受到對轉位肌肉的牽拉。再1—2周后主動收縮轉位肌肉,使患者感受該肌肉新的功能,反復訓練強化,建立反射。同時逐漸加大肌力訓練。 皮膚軟組織重建者:對于關節活動時不影響組織瓣血供與張力者,于術后1周時開始關節功能訓練。對于影響組織瓣血供與張力者,于術后2周時開始訓練。

  結 果

  術后3月復查,檢查關節活動度,于對側相應關節活動度比較。

  重建方式

  骨胳堅固重建組

  骨胳非堅固重建組

  肌動力重建組

  皮膚軟組織重建組

  最大關節活動度(與對側比較%)

  50%-60%

  20%-50%

  50%-100%

  100%

  討 論

  隨著四肢骨與軟組織腫瘤新輔助化療的應用,五年生存率以達到60%-80%之間。因此,病人對生存質量的要求相應提高,保肢治療已成為趨勢。近年來,骨科生物材料的研究長足進步,骨科手術技術不斷提高,使得保肢手術可以廣泛的開展。與其他四肢手術一樣,重建后的肢體關節活動度,對肢體功能的發揮至關重要。但是,重建后的肢體的結構不同于正常的肢體,對于肢體的運動功能康復有著特殊的要求。通過對本組病人肢體運動功能康復的初步觀察,有一些初步的體會。

  (1)骨胳重建后的康復訓練:骨腫瘤保肢手術骨完整性的重建,不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨腫瘤手術后骨骼的重建,或為假體,或為異體骨,或為滅活的瘤骨,更有復合各種材料的重建。因此,重建后骨胳的強度及穩定性較差,如果按一般骨折內固定后的時間與強度進行肢體功能康復訓練,無疑是不適當的。應按以下原則進行康復訓練: ①術后即可進行肌肉的等長收縮訓練,有利于消除腫脹與清除淤血,防止肌肉間的粘連。②帶動關節活動及負重的肌肉等張收縮應根據具體手術情況,由手術醫生與康復訓練人員共同商定。內固定堅強可靠者,如假體置換或大塊異體骨植骨,可行早期非負重訓練,與一般骨折者相同。如果骨重建不牢固,則因延遲到術后4周開始關節功能訓練。③關于重建后的負重訓練。異體骨與自體骨重建者,由于骨愈合緩慢,一般要在1—2年的時間才能愈合堅固,骨負重訓練最好從術后6月開始,待X線片觀察到有明顯的骨愈合后開始完全負重。這樣才能防止植骨塊的吸收與塌陷,防止內固定材料的斷裂。

  (2)肌動力重建后的康復訓練:四肢惡性腫瘤,特別是軟組織肉瘤,由于要求廣泛的切除,甚至是肌肉間室的切除,才能達到減少局部復發率的目的。因此,腫瘤切除以后,都需要進行肌動力缺失的重建。常用肌肉轉位的方法重建動力,代償手術切除肌肉的功能。轉位的肌肉要與相應的組織結構固定,以執行新的功能。轉位的肌肉要適應新的活動目的與方式,進行康復訓練是十分重要的??莢碩氖奔?,應延遲到手術后3—4周開始,以防止肌肉固定附著部的開裂,致使手術失敗。訓練要制定出訓練方案。首先要被動運動肌力重建的關節,使其恢復正常的活動度。其次,訓練病人主動收縮被轉位的肌肉,感受新的關節活動功能,建立條件反射,以及訓練其與其他肌肉的配合,以使該肌肉更好的行使新的功能。最后訓練肌肉的收縮強度,達到代償切除肌群功能的目的。經驗證明,這一康復訓練對于手術后肢體功能的恢復至關重要,不訓練者轉位的肌肉只是起到了覆蓋創面的作用。

  (3)皮膚組織瓣覆蓋肢體組織缺損病人的康復:對于無運動張力部位者,術后1周時開始關節肌肉訓練。對于關節周圍者、活動時有張力者,應在術后2周時逐漸加大活動強度,以防止組織瓣缺血壞死或切口裂開。

  總之,四肢惡性腫瘤保肢手術以后的肢體功能康復,有著其特殊性。本文只做了一點粗淺的經驗總結。對其康復的開始時間、強度、方式、結果的評定等諸多方面有待進一步研究。

 

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