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歐、美、澳、亞四方權威謀共識——胃食管癌共識組專家訪談摘錄
2012-03-30 03:20  稿源: 中國醫學論壇報

 

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  《論壇報》:能否請您介紹一下本屆會議議題——“ 胃癌及食管癌”的設置緣由?

  Lutz 教授:圣加侖(St.Gallen)乳腺癌共識會創始以來,參會者從1978年的79位拓展到2011年的4300位,我認為成功之處在于議題設置的針對性—— 將目標鎖定在可治愈性疾病的初始治療策略上,以最大限度地治愈更多的患者,這也是胃腸道腫瘤共識會的初衷。

  胃食管癌爭議話題較多,在分期、輔助及新輔助治療、外科手術范圍等方面均無定論。本屆共識會特分為食管鱗癌、食管胃結合部腺癌及胃腺癌三部分,對近70個臨床問題進行討論及表決。

  《論壇報》:您認為本屆共識及投票結果是否適用于歐洲以外的國家?例如中國?

  Lutz教授:我認為共識中90%的建議均能為中國同行所參考,但有一個重要例外,就是關于胃癌的輔助治療。中歐在此方面有不同策略,歐洲是手術前后給予化療,而亞洲傾向于術后化療。這在很大程度上是由于外科術式的差異,中國D2手術開展得較多,療效也更優一些;而歐美患者由于脂肪多等因素,手術相對復雜,療效也欠佳。當然,相信中國同行看到這些共識后,自會判斷出哪些適合于中國患者。

  《論壇報》:鑒于中國是胃癌、食管癌、肝癌等消化道腫瘤的高發區,共識組是否會考慮納入中國專家?

  Lutz 教授:是的,我們歡迎中國專家加入共識組。這屆會議是因為我們這些歐洲人,實在不知道該請誰,誰是合適人選,如《論壇報》可引薦,非常希望在下一屆,很有可能是結直腸癌的共識會上邀請中國學者列席。

  《論壇報》:您在開幕式上提到“EORTC的主要任務是改善癌癥治療,但絕不進行以商業為目的的臨床研究”。您認為商業性研究的最大弊端是什么?EORTC的研究資金從何而來?

  Lutz教授:商業性臨床試驗無一例外地都是為了登記某個藥物或獲批某個藥物,意味著你需要或你想要這種藥物出現在市場上,相當于“增加治療”;而EORTC的很多試驗都是為了在治療中去掉某一藥物,化繁為簡,“減少治療”,所以兩者的出發點有著本質的不同。

  EORTC由31個國家的200余家組織構成,我們得到各國政府的資金支持,包括美國。在批準和審核一項臨床試驗時,我們有系列條件和標準,其中重要的兩條是:該試驗是否為獨立性(非商業性)的? 是否符合高質量試驗的標準?

  我們一直都有著強烈的全球合作意識,任何國家如果對EORTC的研究項目感興趣,我們都歡迎加入。在2000~2011年間,EORTC的研究共納入全球71905位患者,正是這些不以商業為目的的研究為我們的臨床實踐帶來了很多真正有益的變化。

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  《論壇報》:您認為食管胃結合部腺癌(AEG)診治的難點在哪?

  Zalcberg教授:新分期(AJCC/UICC)的出現讓情況變得有些復雜,歐洲很多專家認為新分期也存在一些問題,這從今天的投票中可以看出,大部分專家還是選擇了以往的分型標準(Siewert)作為外科治療的指導,所以后面關于治療的投票也是基于Siewert分型展開的。AEG的診治在很多方面都遠未完善,例如輔助及新輔助治療。對于局部進展期病變,我比較傾向于新輔助治療,但具體方案仍難統一。

  《論壇報》:AEG 患者術后是否需要放療?

  Zalcberg教授:對于術前未進行新輔助化療、局部復發風險較高或淋巴結清掃不徹底的局部進展期患者,我們推薦術后放化療。

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  《論壇報》:食管癌三野清掃術在歐洲的應用情況如何?

  Mariette教授:目前還沒有關于微創路徑行三野清掃的數據。在開放手術中,除了食管上段腫瘤,我們并沒有常規應用,主要是其術后并發癥較多,尤其是喉返神經損傷和呼吸系統并發癥。

  《論壇報》:在食管癌分期方面,僅以淋巴結轉移個數作為N分期標準是否足夠?中國學者正開展研究探討淋巴結轉移范圍(野數)對分期的價值,您的意見如何?

  Mariette 教授:我同意,理由是擴大范圍的淋巴結清掃可能會帶來不必要的并發癥,我們需要在臨床中找到平衡點,目前在歐洲,這個平衡點就是采用擴大二野清掃,并通過胸腔鏡、腹腔鏡或兩者聯合完成微創切除從而減少并發癥。

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  《論壇報》:作為《美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)食管癌臨床實踐指南》執筆人,您覺得歐美治療標準有何最大的區別?

  Ajani教授:歐美在局部進展期治療標準上確實有較大區別,歐洲很多國家推薦手術+術后化療模式;而美國則常規推薦新輔助放化療+手術模式。

  《論壇報》:中國90%的食管癌為鱗癌,鱗癌在診治中有哪些地方有別于腺癌?

  Ajani教授:就目前而言,美國的鱗癌和腺癌患者在治療上沒有太明確的區別,因為還沒有太多相關研究,對兩種疾病的認識也還太少。不過,我們已發現兩者在基因構成方面有較大不同,這意味著各自有其獨特的生長機制,所以最終在治療方面應該、也需要有所區別。

  我想,中國學者將在歐洲雜志上發表的鱗癌研究,會幫助我們向這一方向邁進。當然,要實現兩者的個體化治療,需要在治療前獲得標本,而現在一個棘手的問題在于,我們只是獲取了腫瘤組織的“一個瞬間”,就像一張照片,而腫瘤仍在不斷地發生變化,我們需要的其實是“一段錄像”。但凡事都要有個開始,我們已開始在治療前獲取組織,美國發現了很高比例的治療抵抗問題,不過僅處于研究階段。目前我們告訴患者需要取得組織作基因學檢測,但知道結果后還無法幫助你,因為遺憾的是,我們還不知道“該做什么”。不過在有了政府和藥物審批組織的支持后,這些情況在慢慢好轉。

  《論壇報》:在中國,食管癌治療前分期的瓶頸在于診斷技術的限制,部分地區正電子發射體層攝影(PET)-CT或內鏡超聲(EUS)等技術應用受限,對于這樣的地區,如何進行準確分期?

  Ajani教授:這樣的地區并不一定要做PET-CT這樣昂貴的檢查,在美國也沒有成為常規,約80%的患者未接受PET-CT。但在手術前,患者應接受優質的內鏡和CT檢查,這也是美國15年前的常規。現在美國大多數胃腸醫師已成為超聲內鏡專家,所以開始做常規的EUS檢查,目前也比較依賴于這一檢查。

  《論壇報》:食管癌分子標志物研究大都停留在發現分子標志物階段,很少將發現運用于臨床,對此您有何評價?

  Ajani教授:當在腫瘤中發現新的基因,必須要使其成為“可診斷性的”,才能運用于臨床。我們近來發現的一個標記(signature),它能夠“告訴”我們哪些患者可以免于手術而獲得治愈。我們試圖不把這個標記的診斷性檢測商業化,但這是很大的挑戰,可能有很多年的路要走。在這個商業化的世界里,就像發現新療法一樣,每種“診斷性”標志物的研發都面臨巨大挑戰。

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  《論壇報》:日本與中國情況相似,食管癌以鱗癌為主,那么在內鏡治療方面是否有別于腺癌?

  Tsuneo教授:是的。日本已針對鱗癌和腺癌制定了不同的內鏡切除指征,而且鱗癌的推薦相對成熟些。對于鱗癌患者,病變局限于黏膜上皮及固有層時是內鏡治療的理想人??;浸潤黏膜肌層和黏膜下層≤200 μm時可以考慮內鏡治療,但如果淋巴管受侵犯,則推薦聯合放化療或開放手術;黏膜下層浸潤深度>200 μm時,推薦內鏡黏膜下層剝離術(ESD)+放化療。

  《論壇報》:在ESD方面,日本有哪些經驗可以分享?

  Tsuneo教授:這種技術已超過內鏡下黏膜切除術(EMR),在日本應用比例逐步升高,數據顯示,ESD的R0切除率遠高于EMR(92%和58%)。而且最近我們發現,在ESD后即刻注射類固醇激素可以明顯降低術后狹窄的發生率。

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  《論壇報》:您認為胃癌治療的主要難點在哪?什么是影響胃癌治療預后的主要因素?

  Bang教授:術前判斷腹膜是否浸潤是件難事,影像學結果往往不太明確。在預后方面,東西方的差異主要是由手術技術造成的;而在亞洲國家間,預后差異主要是由于早期診斷率的不同造成的,尤其是中國。韓國雖未按性別或發病風險采取不同篩查策略,但建議40歲以上人群每1~2年進行一次胃鏡篩查,像我就每年做1次,我也強烈建議中國堅持開展這樣的篩查項目。

  《論壇報》:全球對局部進展期胃癌圍手術期輔助治療模式(術后放化療、術后化療、手術前后化療)意見不一。對于亞洲患者,術后化療模式是否最為適宜?如果是,S-1(替吉奧)與XELOX(卡培他濱聯合奧沙利鉑),哪種方案更優?

  Bang教授:對于亞洲患者,術后化療的療效是較為肯定的。新輔助治療的最大問題在于患者可能錯失手術時機。所以,對于可切除病變,我們會首選手術;僅對于潛在可切除病變(例如T4)和不可切除病變,嘗試先作化療。至于術后聯合放療,在D2根治術后我們不作常規推薦。

  就輔助化療方案而言,作為CLASSIC研究的PI(主要研究者),我會推薦ⅢA和ⅢB期患者首選XELOX,Ⅱ期患者可選擇S-1或XELOX。

  《論壇報》:在CLASSIC研究中,亞組分析并未看到輔助化療在女性患者中有差異,原因何在?臨床實踐中該怎么辦?

  Bang教授:不要過于相信亞組研究的結果,而且該研究中女性患者數目也有限,所以臨床中對男、女患者的推薦是一致的。

 

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